Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП)
Дилатационная кардиомиопатия
(ДКМП) – тип кардиомиопатии, которая характеризуется
увеличением размеров полостей сердца (главным образом, левого желудочка),
снижением сократительной способности миокарда, что при прогрессировании
заболевания приводит к хронической сердечной недостаточности. По мере
прогрессирования заболевания, в патологический процесс могут вовлекаться другие
отделы сердца. Дилатационная
кардиомиопатия остается самой частой причиной сердечной недостаточности,
требующей пересадки сердца. Частота ДКМП составляет
около 1:2500 человек. Причинами ДКМП
могут служить ИБС, острые или хронические
интоксикации (например, алкогольная ДКМП, или при длительном лечении
индометацином), миокардиты вирусной или другой этиологии. Однако не менее 45%
всех случаев ДКМП являются генетически детерминированными. Заболевание
отличается значительной клинической и генетической гетерогенностью. Причиной
первичной ДКМП являются мутации в генах, кодирующих саркомерные или структурные
белки миокарда. В настоящее время известно более 20 различных генетических
вариантов ДКМП.
Аутосомно-рецессивные
формы составляют около 16% всех случаев наследственной ДКМП, Х-сцепленный
рецессивный тип наследования встречается в 2-5% случаев. Чаще всего генетически
детерминированная дилатационная кардиомиопатия наследуется по
аутосомно-доминантному типу.
Клинически выделяют две формы первичной (часто называемой идиопатической) ДКМП:
изолированная (или «чистая») дилатационная кардиомиопатия и ДКМП, ассоциированная с нарушениями
проводимости.
Изолированная дилатационная кардиомиопатия
К настоящему
времени установлены около 20 хромосомных локусов, сцепленных с изолированной
ДКМП. В Центре Молекулярной Генетики проводится молекулярно-генетическое
исследование некоторых форм изолированной дилатационной
кардиомиопатии.
Дилатационная
кардиомиопатия (ДКМП) тип 1D, CMD1D (OMIM: 601494)
наследуется по аутосомно-доминантному типу. Причиной заболевания являются
мутации в гене Тропонина Т (TNNT2, OMIM:
191045),
расположенного на длинном плече хромосомы 1 (1q32). Тропонин Т является одним из
трех типов тропонинов (тропонины Т, I и C), которые образуют тропониновый
комплекс. Тропониновый комплекс входит в состав тонких филаментов
поперечно-полосатых мышечных волокон. Возраст манифестации заболевания при этой
форме весьма вариабелен, и колеблется от первых недель до 4-5 десятилетия жизни.
Скорость прогрессирования симптомов также различна, но имеется много описаний
больных с быстрым прогрессированием и ранним развитием хронической сердечной
недостаточности. Как вариант манифестации у женщин, описаны случаи послеродовой
дилатационной кардиомиопатии. Примечательно, что в настоящее время отсутствуют
описания больных с ДКМП, тип 1D, у которых бы выявлялись признаки поражения
проводящей системы сердца.
Мутации в этом гене (TNNT2, OMIM: 191045)
могут быть также причиной гипертрофической кардиомиопатии.
Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) тип 1I,
CMD1I (OMIM: 604765)
наследуется по аутосомно-доминантному типу. Причиной заболевания являются
мутации в гене десмина (DES, 125660),
расположенного на длинном плече хромосомы 2 (2q35). Белок десмин является
необходимым элементов клеточного скелета мышечных клеток, и входит в состав
дистрофин-ассоциированного гликопротеинового комплекса, который принимает
участие в передаче энергии мышечного сокращения. Большинство известных мутаций в
гене десмина являются причиной миофибриллярной десмин-зависимой миопатии
(OMIM: 601419).
Некоторые мутации в гене DES приводят к изолированной ДКМП без признаков
нервно-мышечного заболевания. Частота ДКМП тип 1I неизвестна, в мире имеются
единичные описания. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному
типу.
Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП), Х-сцепленная, тип
3А, CMD3A (OMIM: 300069)
наследуется по Х-сцепленному рецессивному типу. Эта наследственная форма ДКМП
развивается в результате мутаций в гене G4.5 (TAZ), расположенном на Х-хромосоме в области
Xq28. Ген кодирует белок тафаззин,
который является необходимым структурным компонентом мембран скелетной и
сердечной мышц, принимает участие в морфогенезе миокарда. Частота этой формы
среди больных с ДКМП мужского пола не определена. Женщины могут являться
носительницами мутантного гена, при этом у них есть 50% вероятность передать
ген, несущий мутацию, сыновьям. Все дочери женщин-носительниц будут здоровы, но
половина из них также будут носительницами мутантного гена. Важно помнить, что
не каждая мать, у которой родился мальчик с этой формой ДКМП, является
носительницей мутантного гена. Часть случаев этого заболевания является
результатом мутаций, возникших впервые у больного. Вопрос о том, является или не
является женщина носительницей заболевания, может быть решен только при помощи
молекулярно-генетических методов. Чаще всего эта форма ДКМП диагностируется в
раннем детском возрасте или даже сразу после рождения. У части больных могут
выявляться некоторые симптомы синдрома Барта. Как правило, заболевание
быстро прогрессирует. Специфического лечения при этой форме ДКМП в настоящее
время не существует. Основную угрозу для здоровья и жизни больных представляет
развитие и прогрессирование сердечной недостаточности. Необходима профилактика
тромбоэмболических осложнений. В ряде случаев возможны хирургические методы
лечения, но наиболее эффективным подходом остается трансплантация сердца.
Дилатационная кардиомиопатия, ассоциированная с нарушениями ритма и проводимости
Первыми признаками дилатационной кардиомиопатии с нарушениями проводимости, как правило, являются нарушения проводимости, которые постепенно прогрессируют и через несколько лет могут привести к полной атриовентрикулярной блокаде. Как правило, заболевание сопровождается наджелудочковыми и/или желудочковыми нарушениями ритма. Дилатация камер сердца обычно выявляется несколько позже, степень ее выраженности не всегда пропорциональна нарушениям проводимости. Установлено, что ДКМП с нарушением проводимости также является генетически гетерогенным состоянием, для которого известны четыре гена (Таблица). Однако известные в настоящее время гены не исчерпывают генетического разнообразия этой формы ДКМП.
Таблица. Гены, мутации в которых приводят к дилатационной кардиомиопатии с нарушением ритма и проводимости.
Локус | Ген | Тип ДКМП | Белок | Тип наследования | Симптомы, которые могут быть ассоциированы с ДКМП и нарушениями ритма |
---|---|---|---|---|---|
1q11-23 | LMNA | DCM 1A | Ламин A/C | АД | Мышечная слабость, мышечная дистрофия, ограничения подвижности в суставах/контрактуры |
3p22-24 | SCN5A | DCM 1E | alfa-субъединица натриевого канала INa |
АД | Атипичные боли в грудной клетке |
Xq28 | EMD | Эмерин | X-Р | Мышечная слабость, мышечная дистрофия, ограничения подвижности в суставах/контрактуры | |
6q23 | EYA4 | DCM 1J | EYA4 | АР | Прогрессирующая нейросенсорная тугоухость |
Наиболее частой
формой дилатационной кардиомиопатии с нарушением
ритма и проводимости является ДКМП, тип 1А (DCM1A, OMIM: 115200),
вызываемая мутациями в гене LMNA,
кодирующем белок ламин А/С, важный компонент внутренней ядерной мембраны. Этот
вариант заболевания является самым частым и составляет около трети всех случаев
дилатационной кардиомиопатии с нарушением ритма
и проводимости.