Учебник "Эндокринология"

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В диагностике заболеваний щитовидной железы широко применяются многочисленные лабораторные методы, которые можно разделить на следующие группы.

1. Определение концентрации тироидных гормонов в сыворотке крови: общего и свободного тироксина, общего и свободного трийодтиронина, обратного трийодтиронина (обТ3), тироксинсвязывающих белков.

2. Определение функциональной активности щитовидной железы: исследование поглощения радиоактивного йода щитовидной железой, проба с угнетением трийодтиронином, проба с тиролиберином, проба с ТТГ, проба с перхлоратом калия, проба на выявление дефекта захвата йода щитовидной железой.

3. Пробы, отражающие периферическое действие тироидных гормонов; исследование основного обмена, содержания липидов в сыворотке крови, содержания креатинфосфокиназы в сыворотке крови, измерение времени рефлекса с пяточного (ахиллова) сухожилия (рефлексометрия, рефлексография), электрокардиография, определение содержания цАМФ в сыворотке крови в ответ на введение глюкагона.

4. Определение антител к различным компонентам щитовидной железы: тироглобулину, тиропероксидазе, определение тироидстимулирующих и ингибирующих антител-иммуноглобулинов.

5. Определение анатомической и гистологической структуры щитовидной железы: сканирование щитовидной железы с помощью радиоактивного йода или технеция, ультразвуковое исследование щитовидной железы (УЗИ), обзорная рентгенография области щитовидной железы, контрастная ангиография и лимфография, биопсия щитовидной железы.

Определение концентрации тироидных гормонов в сыворотке крови

До разработки радиоиммунологических методов определения тироидных гормонов в крови наиболее распространенным способом являлось определение йода, связанного с белками крови (белково-связанный йод). К сожалению, этим методом определяется не только связанный с белком тироксин, который в норме составляет около 90% белково-связанного йода, но и другие йодированные белки: альбумин и тироглобулин, концентрация которых изменяется при различных нарушениях биосинтеза тироидных гормонов и аутоиммунном тироидите. Содержание белково-связанного йода в сыворотке крови практически здоровых лиц составляет 6-8 мкг/100мл. Бутанолэкстрагируемый йод является показателем содержания гормонов щитовидной железы (Т4 и Т3), которое у практически здоровых лиц составляет 3,5-6,5мкг/100мл.

Общий тироксин (Т4). По данным радиоиммунологического или иммунофлюоресцентного методов исследования, концентрация тироксина в сыворотке крови взрослых практически здоровых лиц составляет 64-150 нмоль/л (5-10 мкг/100мл). Этот метод был модифицирован для определения тироксина в капле крови, зафиксированной на фильтровальной бумаге, и в настоящее время широко применяется для выявления гипотироза у новорожденных. Тироксин в сыворотке плода в течение первой половины беременности неопределяем или находится на границе чувствительности метода. К концу внутриутробного развития отмечается значительное повышение его содержания, достигающее уровня минимальных значений, характерных для взрослого человека. В первые часы после рождения содержание тироксина начинает повышаться, и ко 2-3-му дню постнатального периода содержание тироксина в сыворотке крови почти не отличается от его уровней, наблюдаемых у взрослых. После 6-летнего возраста концентрация тироксина в крови соответствует его уровню в крови взрослых. После 60-65 лет содержание тироксина в крови незначительно снижается.

Свободный тироксин. Как отмечалось выше, 99,6% циркулирующего в крови тироксина находится в связанном с белками состоянии. У практически здоровых лиц содержание свободного тироксина в сыворотке крови составляет 10-26 пмоль/л (0,8-2,1 нг/100мл). Для диагностики заболеваний щитовидной железы и контроля за проводимым лечением используются показатели содержания общего тироксина в сыворотке крови, адекватно отражающие функциональную активность щитовидной железы. В последние годы разработаны новые более доступные методы определения уровня свободного тироксина в сыворотке крови, что позволяет шире использовать и этот показатель для оценки функциональной активности щитовидной железы.

Одним из показателей функциональной активности щитовидной железы является индекс свободного тироксина (ИСТ4), который рассчитывается по следующей формуле: (П.К. Иванов и Г.А. Ткачева, 1982). По мнению этих авторов, нахождение индекса свободного тироксина, усложняющее и удорожающее процедуру радиотестирования in vitro, не является необходимым.

Общий трийодтиронин (Т3). Для определения концентрации общего Т3 в настоящее время используются радиоиммунологические методы с применением специфической антисыворотки к трийодтиронину, имеющей очень низкую аффинность к тироксину. Концентрация общего Т3 в сыворотке крови примерно в 50 раз ниже уровня тироксина и составляет 1,2-2,8 нмоль/л (65-190 нг/100мл). По данным некоторых авторов, у мужчин концентрация Т3 в сыворотке крови на 5-10% выше, чем у женщин. Содержание Т3 в сыворотке крови новорожденных составляет 1/4-1/3 от его уровня, наблюдаемого у взрослых, но уже в течение 1-2 суток увеличивается до концентрации, выявляемой у взрослых. В раннем детском возрасте концентрация Т3 несколько уменьшается, затем в подростковом возрасте вновь достигает уровня взрослого человека, а после 65 лет наблюдается более значительное ее снижение по сравнению с уровнем тироксина. Определение общего Т3 в сыворотке крови имеет большое значение для дифференциальной диагностики различных форм тиротоксикоза. Так, показано, что для диффузном токсическом зобе и узловом токсическом зобе умеет место преимущественное высвобождение Т3, в связи с чем отношение Т3 к Т4 повышается (в норме меньше 20, при указанных формах тиротоксикоза – выше 20).

Свободный трийодтиронин. Определяется радиоиммунологическим методом с использованием диализированной сыворотки и составляет 3,4-8,0 пмоль/л (0,25-0,52 нг/100 мл, в среднем 0,4 нг/100 мл). Количественное определение свободного Т3, по мнению некоторых авторов, имеет меньшее диагностическое значение, чем определение общего Т3 в сыворотке крови.

Обратный трийодтиронин (об.Т3). Обратный, или реверсивный, трийодтиронин – гормонально инертное вещество, образуется как продукт конверсии и деградации тироксина. Об.Т3 определяется в сыворотке крови радиоиммунологическим методом, и его концентрация в сыворотке крови практически здоровых лиц составляет 0,39-1,16 нмоль/л (25-80 нг/100 мл). Содержание об.Т3 в сыворотке крови повышено у лиц с диффузным токсическим зобом и снижено у больных с гипотирозом. Уровень об.Т3 в сыворотке крови резко повышен у новорожденных, и в дальнейшем наблюдается картина, противоположная содержанию Т3, т.е. снижение содержания об.Т3 и повышение Т3 в сыворотке крови, достигающее в течение первой недели концентраций, наблюдаемых у взрослых. Содержание об.Т3 повышается при состояниях, когда необходимо сберечь энергию или предохранить организм от перегревания (при остром или хроническом голодании, повышении температуры тела, заболеваниях печени и почек, а также в пожилом и старческом возрасте). Определение сывороточного уровня об.Т3 помогает в диагностике тиротоксикоза и гипотироза, в патогенезе которых основное место принадлежит нарушению конверсии Т4 в Т3.

Тироглобулин. Разработанный радиоиммунологический метод с использованием двойных антител позволяет определять содержание тироглобулина в норме и при различных заболеваниях щитовидной железы. У практически здоровых лиц содержание тироглобулина в сыворотке крови составляет 5,1±0,5 нг/мл (от 10 до 55-60 нг/мл). Повышение уровня тироглобулина в сыворотке крови выявляется при различных формах тиротоксикоза: диффузном токсическом зобе, подостром и аутоиммунном тироидите, многоузловом токсическом и нетоксическом зобе, эндемическом зобе, раке щитовидной железы и его метастазах. Для медуллярного рака щитовидной железы характерно нормальное или даже сниженное содержание тироглобулина в сыворотке крови. При тироидитах концентрация тироглобулина в сыворотке крови может не соответствовать степени клинических симптомов тиротоксикоза. Мониторинг тироглобулина в сыворотке крови приобретает большое значение у больных, перенесших тироидэктомию по поводу папиллярного или фолликулярного рака щитовидной железы. После тотальной тироидэктомии содержание тироглобулина в сыворотке крови резко снижено и составляет менее 5 мкг/л (ниже 5 нг/мл). Повышение в послеоперационном периоде уровня тироглобулина в сыворотке крови выше 10 мкг/л (выше 10 нг/мл) указывает на рецидив или появление метастазов рака щитовидной железы

Тироксинсвязывающие белки крови. Определение количества тироксинсвязывающих белков основано на способности белков крови связывать тироксин до полного насыщения. Если содержание эндогенного тироксина в крови недостаточно (гипотироз), то добавленный к сыворотке крови экзогенный меченый тироксин будет в большом количестве комплексироваться с белками крови. И, наоборот, при высокой концентрации тироксина в крови (диффузный токсический зоб) поглощение экзогенного йодированного тироксина в такой сыворотке будет низкое. Определение количества тироксинсвязывающих белков в крови показало, что их концентрация изменяется при беременности, приеме эстрогенов, андрогенов и других гормонов. Этот метод широко используется в клинической практике как дополнение к определению общего уровня Т3 и Т4 в сыворотке крови. Кроме того, для определения концентрации тироксинсвязывающих белков в сыворотке крови применяется радиоиммунологический метод. Содержание тироксинсвязывающих белков в крови практически здоровых лиц при определении этим методом колеблется в пределах 1,2-2,2 мг/100 мл.

Определение функциональной активности щитовидной железы

Определение тиротропного гормона. Функция щитовидной железы находится под контролем передней доли гипофиза и непосредственно тиротропина. Поэтому уровень тиротропина в сыворотке крови свидетельствует о функциональном состоянии щитовидной железы. Радиоиммунологические методы определения ТТГ в сыворотке крови за последние годы претерпели большие изменения. Так, нижняя чувствительность стандартного радиоиммунологического метода определения ТТГ в сыворотке крови составляла 1-2 мкЕД/мл; у методов 2-й генерации (иммуннорадиометрического метода – IRMA) – 0,1-0,4 мкЕД/мл, тогда как у методов 3-й генерации (иммуннохемилюминометрический метод-ICMA) – 0,005-0,05 мкЕД/мл. С помощью последнего метода можно диагностировать передозировку приема L-тироксина или степень угнетения функции щитовидной железы у больных, страдающих раком щитовидной железы.

Поглощение радиоактивного йода щитовидной железой. Один из наиболее широко используемых тестов в диагностике заболеваний щитовидной железы. Радиоактивный изотоп йода (131I) в дозе 1-3 мкКи вводится внутривенно или принимается внутрь в виде раствора или в капсуле. Подсчет радиоактивности производится через 2, 4 и 24 ч. В норме поглощение радиоактивного йода щитовидной железой через 24 ч составляет от 7 до 30%. Повышение поглощения йода наблюдается при диффузно-токсическом зобе, снижение – при гипотирозе. Скорость поглощения йода щитовидной железой зависит от насыщения йодом организма, поэтому за месяц до проведения пробы больной не должен получать препаратов, содержащих йод и бром. Период полураспада 131I составляет около 8 дней, поэтому в последнее время чаще применяются другие изотопы: 123I c периодом полураспада 13 ч, 132I, – 2,3 ч или 99 mTc – 5 ч; 123I назначается внутрь в дозе 100-200 мкКи и радиоактивность, поглощенная щитовидной железой, определяется через 24 ч. Можно определять процент радиоактивности и через 6 ч после приема изотопа, когда поглощение йода щитовидной железой значительно выше, чем спустя 24 ч. Технеций, как и йод захватывается щитовидной железой, но затем в отличие от йода не включается в органические соединения. Для диагностики диффузного токсического зоба, так же как и для сканирования, 99 mTc применяется широко, однако для диагностики гипотироза этот изотоп не используется и в таких случаях пользуются 131I.

Проба с угнетением трийодтиронином. Основана на способности тироидных гормонов по принципу обратной связи угнетать секрецию ТТГ. Как результат этого наблюдается снижение поглощения йода щитовидной железой. Больной в течение 7 дней принимает трийодтиронин в дозе 100 мкг в сутки (утром и вечером по 50 мкг). Поглощение йода щитовидной железой определяется до и после окончания приема трийодтиронина. У практически здоровых лиц поглощение йода после приема Т3 снижается на 50% и более по сравнению с цифрами, полученными до приема препарата.

Пробу с трийодтиронином не рекомендуется проводить больным, страдающим ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью, и лицам престарелого возраста, у которых под влиянием экзогенного Т3 может развиться острое “тиротоксическое сердце”. В таких случаях вместо трийодтиронина больные ежедневно принимают в течение 7-10 дней по 3 мг тироксина (утром), после чего проводится повторное определение поглощения радиоактивного йода щитовидной железой.

При диффузном токсическом зобе, тиротоксической аденоме угнетение поглощения йода отсутствует. Следовательно, повышение функции щитовидной железы обусловлено при этом влиянием других факторов, помимо ТТГ. Снижение поглощения радиоактивного йода щитовидной железой после приема трийодтиронина или тироксина свидетельствует об отсутствии у больного диффузного токсического зоба (тиротоксикоза).

Проба с тиролиберином. Проводится с той же целью, что и проба с трийодтиронином, но по информативности и отсутствию значительных побочных эффектов превосходит пробу с Т3. Проведение пробы подробно описано в разделе “Акромегалия и гигантизм”. Кровь для определения ТТГ, Т3, Т4, тироксинсвязывающих глобулинов, антител к щитовидной железе берут до введения тиролиберина. На 20-й и 60-й минуте после введения в кровь 200-500 мкг тиролиберина определяют ТТГ, а через 4 ч – содержание Т3 и Т4. У практически здоровых лиц уровень ТТГ в сыворотке крови повышается на 20-й минуте после введения тиролиберина более чем в 5 раз по сравнению с его исходным уровнем. При диффузном токсическом зобе отсутствует повышение ТТГ в ответ на введение тиролиберина, тогда как при первичном гипотирозе ответ на тиролиберин выше, чем в норме, и концентрация ТТГ в сыворотке крови может увеличиваться в 20-25 раз по сравнению с исходной, которая выше, чем в норме. Пробу с тиролиберином, как и пробу с Т3, проводят при лечении диффузного токсического зоба для решения вопроса о возможности продолжения медикаментозной терапии, от которой можно ждать эффективного результата, или рекомендации хирургического лечения (см. “Диффузный токсический зоб”). Через 4 ч после введения тиролиберина вследствие стимуляции ТТГ у практически здоровых лиц отмечается повышение содержания в сыворотке крови как Т4, так и Т3, при этом уровень Т3 повышается на 70% по сравнению с его базальным уровнем.

Проба с тиролиберином применяется также для дифференциальной диагностики вторичного и третичного гипотироза (см. ”Гипотироз”). Влияние тиролиберина на секрецию СТГ, АКТГ, пролактина рассмотрено в соответствующих разделах.

Проба со стимуляцией ТТГ. Основана на способности тиротропина стимулировать захват йода щитовидной железой или освобождать в кровь тироидные гормоны. С этой целью 5-10 ЕД ТТГ вводят внутримышечно однократно или 3 такие инъекции делают в течение 3 дней. Ранее для этих целей применялся ТТГ быка, а в настоящее время – рекомбинантный ТТГ человека. Исследование поглощения йода щитовидной железой в течение 24 ч проводится до и после введения ТТГ. Наряду с этим вместо радиойоддиагностики можно проводить определение Т4 или Т3 в сыворотке крови в те же временные параметры. У практически здоровых лиц после стимуляции ТТГ отмечается повышение поглощения йода щитовидной железой на 50% по сравнению с исходными цифрами, а также повышение концентрации Т4 в сыворотке крови не менее чем на 1 мкг/100 мл. У больных, страдающих вторичным гипотирозом, поглощение радиоактивного йода щитовидной железой увеличивается почти в 2 раза после стимуляции ТТГ, тогда как при первичном гипотирозе и после введения ТТГ поглощение радиоактивного йода остается низким. При вторичном, длительно не диагностированном гипотирозе однократное введение ТТГ не вызывает соответствующего ответа, поэтому в подобных случаях целесообразно проводить трехдневную стимуляцию ТТГ. Для выявления нормальной, но не функционирующей ткани щитовидной железы, например при тиротоксической аденоме, когда под влиянием избытка тироидных гормонов в крови полностью заблокирована секреция ТТГ гипофизом, также необходимо троекратное введение ТТГ с последующим сканированием щитовидной железы. В настоящее время для диагностики первичного гипотироза чаще применяется более простой тест-определение уровня ТТГ в сыворотке крови.

Проба с перхлоратом калия. Применяется для выявления нарушения биосинтеза тироидных гормонов, а именно процессов органификации йода. Стандартная проба проводится следующим образом. Больной принимает индикаторную дозу радиоактивного йода, и в течение 2 ч каждые 15 мин регистрируется поглощение йода щитовидной железой. Спустя указанное время больной принимает 600 мг- 1 г перхлората калия, в последующие 2 ч также с 15-минутными интервалами фиксируется радиоактивность щитовидной железы. В норме поглощенный щитовидной железой йод быстро органифицируется и уже не может быть из нее вытеснен. В случае нарушения процессов органификации захваченный радиоактивный йод остается в щитовидной железе в неорганической форме и легко может быть вытеснен конкурентными веществами, в данном случае перхлоратом калия. В нормальной щитовидной железе количество радиоактивного йода, поглощенного в первые 2 ч, практически не меняется в последующие 2 ч после приема перхлората калия. При дефекте ферментов и связанном с этим нарушением органификации йода отмечается снижение радиоактивности более чем на 5%. Это встречается при синдроме Пендреда (см. ”Гипотироз”), а также при приеме фармакологических препаратов, блокирующих процессы органификации йода, таких как метилтиоурацил, мерказолил, парааминосалициловая кислота. Подобная ситуация встречается при аутоиммунном тироидите или после лечения радиоактивным йодом. Использование 99 mТс для проведения пробы с перхлоратом калия не показано, так как технеций в щитовидной железе не органифицируется.

В последнее время применяется модификация этого теста, сокращающая период проведения исследования. Больной получает индикаторные дозы 131I или 132I, и через 1 час определяют поглощение йода щитовидной железой. Затем больной получает перхлорат калия в дозе, указанной выше, и проводят повторное определение поглощения радиоактивности через 11/2 и 2 ч. Результаты исследования идентичны описанным выше.

Кроме того, используется 20-минутная проба с перхлоратом натрия. Радиоактивный йод вводят внутривенно, а через 10 мин также внутривенно вводят 200 мг перхлората натрия. После введения радиоактивного йода в течение 20 мин производят подсчет поглощенного щитовидной железой изотопа. В норме радиоактивность щитовидной железы в течение первых и вторых 10 минут остается неизменной. Если в течение 10 мин после введения перхлората натрия радиоактивность щитовидной железы снижается на 0,5% и более, это свидетельствует о нарушении процессов органификации йода. Использование этой методики показало, что при тироидите Хашимото наблюдается снижение радиоактивности щитовидной железы на 1% и более.

Проба на выявление дефекта поглощения йода щитовидной железой. Поглощение йода щитовидной железой является активным процессом, находящимся под контролем ферментной системы, которая функционирует не только в щитовидной железе, но и в желудке, слюнных и молочных железах. При недостаточности этой системы в щитовидной железе аналогичные процессы наблюдаются и в перечисленных выше органах. У больного через 1 час после приема индикаторной дозы радиоактивного йода определяется радиоактивность равных объемов слюны и сыворотки крови. В норме отношение радиоактивности слюны к радиоактивности сыворотки составляет больше 10 (20:1-40:1). При врожденном дефекте процессов поглощения йода щитовидной железой это соотношение снижается до 1 или еще меньше.

Пробы, отражающие периферическое действие тироидных гормонов

Основной обмен. Определение величины основного обмена является одним из показателей биологического эффекта тироидных гормонов на тканевом уровне. В норме показатели основного обмена составляют от – 10 до +10%. Снижение основного обмена наблюдается при гипотирозе, повышение – при диффузном токсическом зобе.

Содержание липидов сыворотки крови. Уровень холестерина изменяется при нарушении функции щитовидной железы настолько постоянно, что этот показатель до разработки методов определения тироидных гормонов в крови был объективным критерием оценки функциональной активности щитовидной железы. При гипотирозе уровень холестерина в сыворотке крови повышается, при тиротоксикозе – снижается. Аналогично изменению концентрации холестерина может изменяться содержание и других фракций липидов крови: фосфолипидов, лецитина, триглицеридов и свободных жирных кислот.

Содержание креатинфосфокиназы в сыворотке крови. Повышение содержания креатинфосфокиназы в сыворотке крови характерно для гипотироза. При проведении заместительной терапии препаратами тироидных гормонов и, в частности, трийодтиронином у больных гипотирозом могут возникнуть боли за грудиной или усилиться другие проявления хронической ишемической болезни сердца. При этом повышение содержания креатинфосфокиназы в сыворотке крови не должно приниматься в расчет как один из признаков резорбционно-некротического синдрома, обусловленного развитием острого инфаркта миокарда. При компенсации гипотироидного состояния наблюдается нормализация уровня креатинфосфокиназы. Если отсутствует возможность систематического определения уровня тироидных гормонов в крови для контроля адекватности заместительной терапии гипотироза, для этих целей с успехом можно использовать определение креатинфосфокиназы. Необходимо иметь в виду, что содержание ее может быть повышено при полиомиелите, обширных операциях, мышечных дистрофиях и травме мышц. Увеличение концентрации креатинфосфокиназы в сыворотке крови больных гипотирозом почти всегда сочетается с повышением содержания лактатдегидрогеназы. Показано также, что при гипотирозе отмечается повышение уровня белка, связывающего половые гормоны, и ангиотензинконвертирующего фермента в сыворотке крови.

Измерение времени рефлекса ахиллова сухожилия. При гипотирозе замедляется скорость проведения глубоких сухожильных рефлексов, включая рефлекс пяточного (ахиллова) сухожилия. Время проведения рефлекса с пяточного сухожилия, которое у практически здоровых людей составляет 230-390 мс, измеряется непосредственно или записывается с помощью специального аппарата с использованием фотоэлемента (рефлексометрия). При тиротоксикозе и умеренно выраженном гипотирозе показатели рефлекса, как правило, могут находиться в пределах нормы. Определение скорости проведения рефлекса является объективным показателем адекватности заместительной терапии при гипотирозе.

Замедление проводимости рефлекса выявляется также при атеросклерозе, сахарном диабете, гипокалиемии, нейросифилисе, саркоидозе и других заболеваниях.

Электрокардиография. При заболеваниях щитовидной железы, особенно при гипотирозе, выявляются нарушениея на ЭКГ. Для гипотироза характерны брадикардия, снижение амплитуды зубца R, инверсия зубца Т. При компенсации гипотироза эти изменения ЭКГ нормализуются. Можно рекомендовать более широко использовать метод электрокардиографии для диагностики гипотироза, особенно в детском возрасте.

Определение содержания цАМФ в плазме крови в ответ на введение глюкагона. Показано, что при внутривенном введении 1 мг глюкагона изменяется содержание цАМФ в плазме крови, причем при тиротоксикозе отмечается повышение содержания цАМФ, а при гипотирозе – снижение его уровня. Изменение цАМФ в крови связано с высвобождением этого циклического нуклеотида в печени. Следует учитывать, что этот тест не является специфическим, как и уровень креатинфосфокиназы, и может быть положительным при других эндокринных и системных заболеваниях.

Определение антител к различным компонентам щитовидной железы

Аутоиммунные механизмы заболеваний человека были впервые охарактеризованы при заболеваниях щитовидной железы и в настоящее время четко показаны (установлены) аутоиммунные механизмы при диффузном токсическом зобе, офтальмопатии (аутоиммунной офтальмопатии), дермопатии, которые часто сочетаются с диффузным токсическим зобом, аутоиммунном тироидите и других заболеваниях щитовидной железы. В щитовидной железе в качестве антигенов выступают следующие белки тироцита: тироглобулин (мол. м. 660 кДа, состоящий из 5496 аминокислот и представляющий основной компонент фолликулярного коллоида), пероксидаза щитовидной железы или тиропероксидаза (мол. м. 102 кДа, молекула включает 926 аминокислотных остатков, тесно связана с мембранами апикальной части тироцита), рецептор к ТТГ (мол. м. 100 кДа, состоит из 744 аминокислот).

Антитела к тироглобулину. Для определения антител к тироглобулину можно использовать различные методики: реакцию преципитации, технику диффузии по Оухтерлони, реакцию пассивной гемагглютинации (РПГА), иммуноэлекторофорез, реакцию фиксации комплемента, иммунофлюоресцентный и радиоиммунологический методы и др. Несмотря на существование высокочувствительного радиоиммунологического метода, в лабораторных исследованиях все еще часто применяются методы преципитации и пассивной гемагглютинации.

В РПГА используются латекс или эритроциты барана, которые после обработки таниновой кислотой сенсибилизируются тироглобулином человека. В присутствии антител к тироглобулину наблюдается агглютинация сенсибилизированных таким образом эритроцитов. Антитела к тироглобулину с помощью РПГА определяются у 90-98% больных, страдающих аутоиммунным тироидитом, у 40-60% больных, страдающих идиопатическим гипотирозом, у 20-30% больных с диффузным токсическим зобом и у 5-6% больных раком щитовидной железы. С сывороткой крови практически здоровых лиц эта реакция отрицательная, однако установлено, что у 5-10% здоровой популяции людей также выявляется положительная РПГА. Вероятнее всего, эти случаи относятся не к здоровой популяции, а к лицам, имеющим субклинические формы аутоиммунного тироидита.

Реакция преципитации является наиболее простым методом определения антител к тироглобулину. Этот тест положителен более чем у 60% больных с зобом Хасимото, у 15-20% больных, страдающих идиопатическим гипотирозом, у 1,5-2% больных с диффузным токсическим зобом, у 3% больных раком щитовидной железы. Реакция преципитации отрицательна с сывороткой крови практически здоровых лиц. Эта реакция менее чувствительна по сравнению с РПГА, но полностью приемлема для диагностики заболеваний щитовидной железы.

Антитела к тиропероксидазе. Тиропероксидаза или ранее называемый микросомальный антиген является липопротеидом мембраны апикальной части тироцита и пузырьков, которые содержат вновь синтезированный тироглобулин. Для выявления антител к тиропероксидазе применяются те же методы, что для обнаружения антител к тироглобулину. Антитела к тиропероксидазе определяются у 95% больных, страдающих аутоиммунным тироидитом, и у 85% больных с диффузным токсическим зобом. Обнаружение этих антител у больных с зобом указывает на его аутоиммунный генез. Следует отметить, что иногда антитела к тиропероксидазе встречаются и при раке щитовидной железы.

Антитела ко второму коллоидному антигену. Второй коллоидный антиген является белком коллоида, который не содержит йода. Антитела к нему выявляются при аутоиммунном тироидите, однако и при диффузном токсическом зобе в 50% случаев они также обнаруживаются, тогда как у практически здоровых лиц антитела выявляются в 8-10% случаев. При подостром тироидите антитела ко второму коллоидному антигену обнаруживаются у 60% больных и исчезают при выздоровлении. Кроме того, у больных с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы выявляются антитела к тироксину и трийодтиронину.

Тироидстимулирующие антитела (табл. 4). В 1958 г. Мак-Кензи сообщил о методе определения ТТГ в крови, для чего использовал белых мышей, чистая линия которых в настоящее время называется его именем. Исследование проводят на самках мышей, получающих диету с низким содержанием йода, и для угнетения эндогенного ТТГ животные получают Т3. Таким животным вводят радиоактивный йод, который поглощается щитовидной железой.


Таблица 4

Тироидстимулирующие антитела

Варианты тироидстимулирующих антител

Принцип выявления антител

ЛАТС

Освобождение 125I или 131I из щитовидной железы мышей

ЛАТС-протектор

Предварительное связывание щитовидной железой человека, препятствующее нейтрализации ЛАТС-активности

Стимулятор щитовидной железы человека

Усиление образования капелек коллоида в срезах щитовидной железы человека

Стимулятор аденилатциклазы

щитовидной железы человека

Усиление образования аденилатциклазы

в щитовидной железе человека и увеличение количества цАМФ

Стимулятор высвобождения Т3

Усиление высвобождения Т3 в срезах щитовидной железы человека или свиньи

Стимуляция образования цАМФ рекомбинантным ТТГ рецептором

Специфическая стимуляция образования цАМФ под воздействием тироидстимулирующих антител

Через несколько дней после выведения из организма неорганического радиоизотопа, в щитовидной железе остается радиоактивный органифицированный (включенный в тироидные гормоны) йод. При введении ТТГ происходит быстрое высвобождение тироидных гормонов в кровь, и максимум радиоакивности в крови выявляется через 2 ч, снижаясь к 9-му часу после инъекции. Гамма-глобулин сыворотки крови больных диабетом с диффузным токсическим зобом, так же как и ТТГ, оказывает стимулирующее влияние на щитовидную железу, но пик радиоактивности в крови выявляется не через 2 ч, как после введения ТТГ, а через 9 ч. Эти глобулины были названы длительно действующим стимулятором щитовидной железы – ЛАТС (от Long-acting thyroid stimulator- LATS). Для исследования необходимо 0,5 мл сыворотки крови. Чувствительность метода повышается, если для исследования используется не сыворотка больного, а изолированный из нее g-глобулин. При использовании этой методики у 45-50% больных с диффузным токсическим зобом было выявлено наличие ЛАТС в сыворотке крови.

Из сыворотки крови больных с диффузным токсическим зобом был выделен еще один тип g-глобулина, который предупреждал нейтрализацию ЛАТС в методе Мак-Кензи после предварительной обработки экстрактом щитовидной железы. Этот глобулин, названный ЛАТС-протектором, обладает способностью стимулировать щитовидную железу и определяется у 60-70% больных с диффузным токсическим зобом.

Исследования по повышению чувствительности перечисленных методов привели к разработке способа определения так называемого стимулятора щитовидной железы человека. Метод основан на способности ТТГ и глобулинов сыворотки крови больных с диффузным токсическим зобом стимулировать эндоцитоз в свежей ткани щитовидной железы человека. Подсчитывая количество внутриклеточных капелек коллоида, образовавшихся при экспозиции клеток с сывороткой крови исследуемого больного, определяют содержание в ней стимулятора щитовидной железы человека под влиянием тироидстимулирующих иммуноглобулинов, содержащихся в сыворотке крови больного.

Предложена высокочувствительная цитохимическая методика определения так называемого стимулятора аденилатциклазы в щитовидной железе человека, которая основана на способности тироидстимулярующих антител увеличивать проницаемость лизосомальных мембран тироцитов для некоторых хромогенных веществ (лейцил-b-нафтиламида); под влиянием этого вещества количество ферментов увеличивается, что определяется денситометрически.

Разработана методика, в которой концентрация тироидстимулирующих антител определяется по высвобождению Т3 из срезов щитовидной железы человека или свиньи. Количество высвобождаемого при этом трийодтиронина прямопропорционально количеству тироидстимулирующих антител, содержащихся в исследуемой сыворотке больного.

Радиорецепторный метод основан на способности тироидстимулирующих иммуноглобулинов (тиротропинвытесняющая активность, или иммуноглобулины, угнетающие связывание ТТГ) конкурировать с ТТГ и вытеснять его из гормонорецепторного комплекса. В этой методике мембраны, приготовленные из клеток щитовидной железы человека, инкубируются с ТТГ, меченным радиоактивным йодом, а затем добавляется иммуноглобулин, приготовленный из сыворотки больных. Тироидстимулирующие антитела, содержащиеся в тестируемой сыворотке, вытесняют из гормоно-рецепторного комплекса йодированный ТТГ. Количество вытесненного ТТГ сравнивают с пробами, в которые вместо иммуноглобулина, приготовленного из сыворотки больного, добавляется иммуноглобулин, полученный из сыворотки практически здоровых лиц. После клонирования рецептора к ТТГ S. Filetti и соавт. (1991) предложили существенную модификацию радиорецепторного метода. Под влиянием тироидстимулирующих антител, содержащихся в тестируемой сыворотке, происходит активирование образования цАМФ, количество которого прямопропорционально уровню тироидстимулирующих антител. Исследования, проведенные с использованием этой методики, показали, что у 90-94% больных с диффузным токсическим зобом в сыворотке крови выявляются тироидстимулирующие антитела. Однако в результате проведения сравнительных исследований по выявлению антител радиорецепторным и цитологическими методами было установлено, что параллелизм этих двух методов прослеживается не во всех случаях. В этой связи правомочно предположение, что существуют и другие антитела к мембранам тироцитов, которые отличаются от тироидстимулирующих антител.

Таким образом, тироидстимулирующие антитела являются антителами к рецепторам ТТГ или другим белковым структурам, тесно связанным с рецепторами. Взаимодействие этих антител с рецепторами приводит к стимуляции синтеза и высвобождения тироидных гормонов в кровь аналогичного действию, оказываемому ТТГ. Однако следует подчеркнуть, что не во всех случаях под влиянием таких антител наблюдается усиление продукции гормонов щитовидной железы. Определенный класс антител к рецептору ТТГ, связываясь с последним и конкурируя таким образом с ТТГ, приводит к угнетению секреции тироидных гормонов. Для определения уровня таких иммуноглобулинов, угнетающих связывание ТТГ с рецептором, применяются радиорецепторные методы, основанные на использовании клеток щитовидной железы человека, мембран тироцитов щитовидной железы свиньи или мембран адипоцитов морской свинки. Тироидстимулирующие и тироидингибирующие антитела могут взаимодействовать не только с рецепторами к ТТГ. Более того, они могут взаимодействовать как с рецепторами к ТТГ щитовидной железы человека, так и с рецепторами к ТТГ щитовидной железы различных животных.

Методы определения тироидстимулирующих антител используются в дифференциальной диагностике диффузного токсического зоба, тиротоксической аденомы, офтальмопатии, претибиальной микседемы, в диагностике диффузного токсического зоба у беременных и тиротоксикоза новорожденных, вызванного трансплацентарным переносом тироидстимулирующих антител от матери к плоду, а также в контроле за проводимым лечением (см. ”Диффузный токсический зоб”).

Определение анатомической структуры щитовидной железы

Сканирование щитовидной железы с использованием радиоактивного йода и технеция. В клинической практике для определения форм, размеров и структуры щитовидной железы часто применяется ее сканирование. Радионуклидное сканирование показано для выявления эктопированной щитовидной железы (зоб корня языка и др.) и функционирующих метастазов щитовидной железы, для диагностики врожденного атироза, оценки функциональной активности узловых форм зоба, выявления наличия ткани щитовидной железы в опухолях, локализованных на шее и в загрудинном пространстве (загрудинный зоб), тиротоксической аденомы, а также для оценки функциональной активности диффузного токсического зоба.

Для радионуклидного сканирования применяются 131I, 123I, 99mTcO4, а также фармакологические препараты, которые концентрируются измененной тканью щитовидной железы: 75Se-метионин, 32P, 125Ce, пирофосфат 99mTc, 201Tl, 67Ga и др. В настоящее время для сканирования чаще используются 99mТcO4- и 123I, которые имеют короткий период полураспада и дают меньшее облучение организма, чем 131I. Сканирование при применении 99mTcO4 проводят через 20 мин после приема 1-3 мКи технеция, тогда как после приема 131I – только через 24 ч и через 48 или 72 часа в том случае, когда радиоактивный йод применяется для выявления метастазов рака щитовидной железы. В случае необходимости проведения исследования в детском возрасте лучше использовать 123I, при котором сканирование проводят через 4 или 24 ч.

В норме у взрослых на сканограмме щитовидная железа имеет вид крыльев бабочки, каждое из которых 4,5-5 см в длину и 2-2,7 см в ширину (рис. 14,). Перешеек может отсутствовать, иногда представлен широкой полосой, доли железы могут располагаться асимметрично. Незначительная активность выявляется в пирамидальной доле, если она имеется. Чаще пирамидальная доля выявляется при диффузном токсическом зобе.


Рис 14. Сканограмма щитовидной железы здорового человека.


Сканирование щитовидной железы проводится для определения локализации железы, ее формы и размеров, выявления эктопированной или аберрантной ткани щитовидной железы (добавочная доля, зоб корня языка, загрудинный зоб, неполный агенез щитовидной железы и др.); в целях диагностики врожденного атироза; для оценки функциональной активности выявляемых узлов щитовидной железы; для выявления метастазов рака щитовидной железы; для уточнения размеров культи щитовидной железы после проведенной тироидэктомии.

При узловом зобе для решения вопроса о функциональной активности (“горячий” или “холодный” узел) применяется 132I или 123I. “Горячий” узел с повышенной функциональной активностью, как правило, доброкачественный (рис. 15,). Однако встречается, хотя исключительно редко, рак щитовидной железы, который при сканировании щитовидной железы представлял “горячий” узел (F. Becker и соавт., 1963). ”Холодный” узел представляет собой ткань щитовидной железы с пониженной функциональной активностью (солидный узел) или с полным отсутствием таковой – кисты (рис. 16, см. вклейку). В большинстве случаев “холодные” узлы также являются доброкачественными. Следует иметь в виду, что по сканограмме нельзя решить вопрос о доброкачественной или злокачественной природе узлового зоба. Для этих целей в последнее время стала широко применяться термография, регистрирующая температуру над соответствующим узлом или опухолью щитовидной железы. Злокачественная опухоль вследствие более активных обменных процессов имеет более высокую температуру (инфракрасное излучение) по сравнению с остальной тканью щитовидной железы. Сканирование щитовидной железы возможно также при проведении пробы со стимуляцией ее ТТГ или угнетением Т3.


Рис 15. Сканограмма щитовидной железы при тиротоксической аденоме (“горячий” узел).


Сканирование с помощью ультразвука. Ультразвуковое исследование (УЗИ), или эхография, или ультрасонография широко применяется в клинической практике в различных областях медицины, в том числе и в эндокринологии. Это сравнительно простая процедура, не требующая использования изотопов, применима также у детей раннего возраста и беременных. Она полностью позволяет проводить дифференциальную диагностику между плотными узлами и кистами. Кисты менее 4 см в диаметре очень редко являются злокачественными. УЗИ щитовидной железы позволяет определить место биопсии. Этот метод информативен и значительно помогает в диагностике аутоиммунного тироидита, в меньшей степени – диффузного токсического зоба. Описаны наблюдения с использованием УЗИ в лечении токсической аденомы щитовидной железы, когда чрескожная внутриузловая инъекция алкоголя проводилась под контролем УЗИ (A. Paracchi и соавт., 1992).

Рентгенография области щитовидной железы. Рентгенография помогает получить данные о локализации и размере узлов щитовидной железы. С ее помощью можно диагностировать загрудинный зоб со сдавлением трахеи и пищевода. При дисфагиях различной этиологии показано исследование пищевода с приемом рентгеноконтрастных веществ (барий). Небольшие участки кальцификации щитовидной железы встречаются при папиллярном раке, тогда как более обширные участки кальцификации обнаруживаются при медуллярном раке железы. Кальцификация выявляется при многоузловом (конгломератном) зобе.

Для диагностики опухолей щитовидной железы проводят ее ангиографию с введением контрастных веществ в подключичную или наружную сонную артерию (рис. 17,).

Рис 17.  Ангиограмма щитовидной железы (тиротоксическая аденома).


С этой же целью производят лимфографию щитовидной железы, при которой рентгеноконтрастные вещества (липийодол, уротраст и др.) вводят непосредственно в щитовидную железу (рис. 18).


Рис 18. Лимфограмма щитовидной железы (множественные узлы диаметром 0,2-0,7 см в правой доле и узел диаметром 4 см – в левой).


Компьютерная и ядерно-магнитная томография щитовидной железы. С помощью указанных методов исследования можно получить исчерпывающие данные о локализации и структуре как щитовидной железы, так и окружающих тканей. Особое значение данное исследование приобретает при низкой локализации щитовидной железы, когда ее большая часть располагается ниже рукоятки грудины. Такой загрудинно расположенный зоб в случае его злокачественного перерождения дает метастазы в лимфатические железы, расположенные в средостении. Диагностика такого зоба и особенно его метастазов затруднена при использовании УЗИ или различных методов с применением радиоизотопов. Несмотря на то, что КТ или ЯМР-томография более дорогостоящее исследование по сравнению с УЗИ, их применение позволяет более четко провести дифференциальную диагностику опухолей щитовидной железы, что является необходимым для принятия решения о проводимой терапии.

Биопсия щитовидной железы. Для получения ткани, необходимой для цитологического исследования, применяется закрытая (пункционная) и открытая биопсия щитовидной железы. Под местной анестезией (некоторые исследователи проводят биопсию без анестезии) у больного, лежащего на спине, аспирируют в шприц содержимое подозрительного узла и для решения вопроса о возможной малигнизации материал направляют на цитологическое исследование. При достаточном опыте процедура безопасна и может производиться в поликлинических условиях. Однако, производя биопсию щитовидной железы, следует помнить о возможных осложнениях: пункция трахеи, обильное кровотечение, повреждение гортанного нерва, ларингоспазм, флебит вен.

Открытая биопсия в настоящее время производится крайне редко в связи с наличием большого арсенала других средств и методик, позволяющих проводить дифференциальную диагностику заболеваний щитовидной железы.


Учебник "Эндокринология"

Введение

Г.1. Эндокринная система, гормоны и механизм их действия

Г.2. Регуляция секреции гормонов

Г.3. Гипоталамо-гипофизарные заболевания (М.И. Балаболкин и Е.М. Клебанова)

Г.4. Заболевания щитовидной железы (М.И. Балаболкин и Е.М. Клебанова)

Г.5. Заболевания околощитовидных желез

Г.6. Сахарный диабет (М. И. Балаболкин и В. М. Креминская)

Г.7. Заболевания надпочечников

Г.8. Заболевания половых желез

Литература



2007 Copyright © GenDNA.ru Мобильная Версия v.2015 | PeterLife и компания
использование материалов сайта разрешено с активной ссылкой на сайт
Яндекс.Метрика Яндекс цитирования