Главная

ИНФЕКЦИИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

В настоящем разделе рассматриваются основные инфекции ЦНС бактериальной этиологии: менингиты, абсцесс головного мозга, субдуральная эмпиема и эпидуральный абсцесс.

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ МЕНИНГИТ

Бактериальный менингит - воспаление мозговых оболочек, острое или хроническое, проявляющееся характерными клиническими симптомами и плеоцитозом СМЖ.

ОСТРЫЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ МЕНИНГИТ

Основные возбудители

Заболеваемость бактериальным менингитом составляет в среднем около 3 случаев на 100 тыс. населения. В более чем 80% случаев бактериальные менингиты вызываются N.meningitidis, S.pneumoniae и H.influenzae.

В России N.meningitidis является причиной около 60% случаев бактериальных менингитов, S.pneumoniae - 30% и H.influenzae - 10%. Необходимо отметить, что в развитых странах после внедрения широкомасштабной вакцинации против H.influenzae типа B, заболеваемость бактериальным менингитом данной этиологии снизилась более чем на 90%.

Кроме того, бактериальный менингит может вызываться другими микроорганизмами (листериями, стрептококками группы B, энтеробактериями, S.aureus, и др.).

Возбудителями бактериального менингита могут быть спирохеты: при болезни Лайма у 10-15% пациентов в первые 2 нед после инфицирования имеется менингеальный синдром. В целом этиология во многом определяется возрастом и преморбидным фоном пациентов (табл. 2).

Таблица 1. Зависимость этиологии бактериального менингита от возраста пациентов и преморбидного фона

Предрасполагающий фактор Вероятные возбудители
Возраст
  0-4 нед S.agalactiae, E.coli, L.monocytogenes, K. pneumoniae,
Enterococcus spp., Salmonella spp.
  4-12 нед E.coli, L.monocytogenes, H.influenzae, S.pneumoniae, N.meningitidis
  3 мес-5 лет H.influenzae, S.pneumoniae, N.meningitidis
  5-50 лет S.pneumoniae, N.meningitidis
  > 50 лет S.pneumoniae, N.meningitidis, L.monocytogenes, Enterobacteriaceae
Иммуносупрессия S.pneumoniae, N.meningitidis, L.monocytogenes, Enterobacteriaceae,
P.aeruginosa
Перелом основания черепа S.pneumoniae, H.influenzae, S.pyogenes
Травмы головы, нейрохирургические операции и краниотомия S.aureus, S.epidermidis, Enterobacteriaceae, P.aeruginosa
Цереброспинальное шунтирование S.epidermidis, S.aureus, Enterobacteriaceae, P.aeruginosa, P.acnes
Сепсис S.aureus, Enterocococcus spp., Enterobacteriaceae, P.aeruginosa, S.pneumoniae

Бактериальный менингит может возникать в стационаре после нейрохирургических или оториноларингологических операций, в этом случае в этиологии важную роль играет грамотрицательная (до 40%) и грамположительная флора (до 30%). Нозокомиальная флора, как правило, характеризуется высокой резистентностью и летальность при такой этиологии достигает 23-28%.

Выбор антимикробных препаратов

Успех лечения острого бактериального менингита зависит от целого ряда факторов и, в первую очередь, от своевременности и правильности назначения АМП. При выборе антибиотиков нужно помнить, что не все они хорошо проникают через ГЭБ (табл. 2).

Таблица 2. Прохождение антимикробных препаратов через ГЭБ

Хорошо Хорошо только при воспалении Плохо даже при воспалении Не проходят
Изониазид Азтреонам Гентамицин Клиндамицин
Ко-тримоксазол Азлоциллин Карбенициллин Линкомицин
Пефлоксацин Амикацин Ломефлоксацин  
Рифампицин Амоксициллин Макролиды  
Хлорамфеникол Ампициллин Норфлоксацин  
  Ванкомицин Стрептомицин  
  Меропенем    
  Офлоксацин    
  Бензилпенициллин    
  Цефалоспорины III-IV
поколения
*
   
  Цефуроксим    
  Ципрофлоксацин    

* За исключением цефоперазона.

Антимикробная терапия должна быть начата немедленно после постановки предварительного диагноза. Важно, чтобы люмбальная пункция и забор материала (СМЖ, кровь) для микробиологического исследования выполнялись до введения антибиотиков.

Выбор АМП проводится по результатам обследования, в том числе предварительной идентификации возбудителя после окраски мазков СМЖ по Граму и серологических экспресс-тестов.

Если быстрые методы диагностики не позволяют предварительно идентифицировать возбудителя, или по каким-либо причинам происходит задержка с выполнением люмбальной пункции, то антибактериальная терапия назначается эмпирически. Выбор АМП в данной ситуации диктуется необходимостью перекрыть весь спектр наиболее вероятных возбудителей (табл. 3).

Таблица 3. Эмпирическая антимикробная терапия бактериального менингита

Предрасполагающий фактор Препарат
Возраст
  0-4 нед Ампициллин + цефотаксим, ампициллин + гентамицин
  4-12 нед Ампициллин + цефотаксим или цефтриаксон
  3 мес-5 лет Цефотаксим или цефтриаксон + ампициллин + хлорамфеникол
  5-50 лет Цефотаксим или цефтриаксон (+ ампициллин при подозрении на
листерии), бензилпенициллин, хлорамфеникол
  Старше 50 лет Ампициллин + цефотаксим или цефтриаксон
Иммуносупрессия Ванкомицин + ампициллин + цефтазидим
Перелом основания черепа Цефотаксим или цефтриаксон
Травмы головы, состояния после нейрохирургических операций Оксациллин + цефтазидим, ванкомицин + цефтазидим
Цереброспинальное шунтирование Оксациллин + цефтазидим, ванкомицин + цефтазидим

Антимикробная терапия может быть изменена при выделении возбудителя и получении результатов чувствительности (табл. 4).

Таблица 4. Антимикробная терапия бактериальных менингитов установленной этиологии

Возбудитель Препараты выбора Альтернативные препараты
H.influenzae
  β-лактамаза (-)

  β-лактамаза (+)

Ампициллин

Цефотаксим или цефтриаксон

Цефотаксим, цефтриаксон, цефепим,
хлорамфеникол
Цефепим, хлорамфеникол, азтреонам,
фторхинолоны
N.meningitidis
  МПК пенициллина < 0,1 мг/л
  МПК пенициллина 0,1-1,0 мг/л

Бензилпенициллин или ампициллин
Цефотаксим или цефтриаксон

Цефотаксим, цефтриаксон, хлорамфеникол
Хлорамфеникол, фторхинолоны
S.pneumoniae
  МПК пенициллина < 0,1 мг/л

  МПК пенициллина 0,1-1,0 мг/л
  МПК пенициллина > 2,0 мг/л

Бензилпенициллин или ампициллин

Цефотаксим или цефтриаксон
Ванкомицин + цефотаксим или цефтриаксон (+ рифампицин)

Цефотаксим, цефтриаксон, хлорамфеникол, ванкомицин
Меропенем, ванкомицин (+ рифампицин)
Меропенем
Enterobacteriaceae Цефотаксим или цефтриаксон Азтреонам, фторхинолоны, ко-тримоксазол, меропенем
P.aeruginosa Цефтазидим (+ амикацин) Меропенем, ципрофлоксацин, азтреонам (+ аминогликозиды)
L.monocytogenes Ампициллин или бензилпенициллин (+ гентамицин) Ко-тримоксазол
S.agalactiae Ампициллин или бензилпенициллин (+ аминогликозиды) Цефотаксим, цефтриаксон, ванкомицин
S.aureus
  MSSA
  MRSA
 
Оксациллин
Ванкомицин
 
Ванкомицин
Рифампицин, ко-тримоксазол
S.epidermidis Ванкомицин (+ рифампицин)  
Спирохеты
  T.pallidum
  B.burgdorferi
 
Бензилпенициллин
Цефтриаксон или цефотаксим
 
Цефтриаксон, доксициклин
Бензилпенициллин, доксициклин

При лечении используются максимальные дозы антибиотиков, что особенно важно при применении АМП, плохо проникающих через ГЭБ, поэтому необходимо строго придерживаться принятых рекомендаций (табл. 5). Особое внимание необходимо при назначении антибиотиков детям (табл. 6).

Таблица 5. Дозы антимикробных препаратов для лечения инфекций ЦНС у взрослых

Препарат Суточная доза, в/в Интервалы между введениями, ч
Азтреонам 6-8 г 6-8
Амикацин 15-20 мг/кг 12
Ампициллин 12 г 4
Бензилпенициллин 18-24 млн ЕД 4
Ванкомицин 2 г 6-12
Гентамицин 5 мг/кг 8
Ко-тримоксазол 10-20 мг/кг (по триметоприму) 6-12
Меропенем 6 г 8
Метронидазол 1,5-2 г 8
Оксациллин 9-12 г 4
Рифампицин 0,6 г 24
Тобрамицин 5 мг/кг 8
Хлорамфеникол 4 г 6
Цефотаксим 12 г 6
Цефтазидим 6 г 8
Цефтриаксон 4 г 12-24
Ципрофлоксацин 1,2 г 12

Таблица 6. Дозы антимикробных препаратов для лечения острого бактериального менингита у детей*

Препарат Суточная доза (интервал между введениями, ч)
Новорожденные
(0-7 дней)
Новорожденные
(8-28 дней)
Дети
Амикацин 15-20 мг/кг (12) 20-30 мг/кг (8) 20-30 мг/кг (8)
Ампициллин 100-150 мг/кг (8-12) 150-200 мг/кг (6-8) 200-300 мг/кг (6)
Бензилпенициллин 100-150 тыс. ЕД/кг (8-12) 200 тыс. ЕД/кг (6-8) 250-300 тыс. ЕД/кг (4-6)
Ванкомицин 20 мг/кг (12) 30-40 мг/кг (8) 50-60 мг/кг (6)
Гентамицин 5 мг/кг (12) 7,5 мг/кг (8) 7,5 мг/кг (8)
Ко-тримоксазол     10-20 мг/кг (6-12)
Тобрамицин 5 мг/кг (12) 7,5 мг/кг (8) 7,5 мг/кг (8)
Хлорамфеникол 25 мг/кг (24) 50 мг/кг (12-24) 75-100 мг/кг (6)
Цефепим     50 мг/кг (8)
Цефотаксим 100 мг/кг (12) 150-200 мг/кг (6-8) 100 мг/кг (6-8)
Цефтазидим 60 мг/кг (12) 90 мг/кг (8) 125-150 мг/кг (8)
Цефтриаксон     80-100 мг/кг (12-24)

* A.R. Tunkel, W.M. Scheld. Acute meningitis. In: Principles and practice of infectious diseases, 5th Edition. Edited by: G.L. Mandell, J.E. Bennett, R. Dolin. Churchill Livingstone, 2000; p. 980

Основным путем введения АМП является в/в. По показаниям (вторичный бактериальный менингит на фоне сепсиса, особенно полимикробного, гнойные осложнения черепно-мозговых травм и операций и др.) можно сочетать в/в и эндолюмбальное введение (табл. 7). Эндолюмбально вводятся только АМП, плохо проникающие в СМЖ (аминогликозиды, ванкомицин). Препараты могут быть использваны в виде моно- или комбинированной терапии. Показанием для смены АМП является отсутствие положительной клинико-лабораторной динамики состояния пациента или появление признаков нежелательного действия препарата.

Таблица 7. Дозы антимикробных препаратов для эндолюмбального введения

Препарат Доза
Гентамицин 4-8 мг 1 раз в сутки
Тобрамицин 4-8 мг 1 раз в сутки
Амикацин 4-20мг 1 раз в сутки
Ванкомицин 4-10 мг 1 раз в сутки

Помимо соблюдения разовых и суточных доз АМП, при бактериальном менингите важна длительность их назначения.

Для лечения менингита, вызыванного спирохетами, используются препараты, имеющие соответствующий спектр активности (табл. 4).

МЕНИНГИТ КАК СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОГО ИНФЕКЦИОННОГО ПРОЦЕССА

В ряде инфекций, характеризующихся хроническим течением, возможно распространение процесса на оболочки мозга. В этом случае может возникать менингеальный синдром и изменяется состав СМЖ.

С точки зрения осложнений хронических инфекций наибольшую опасность представляет туберкулезный менингит. Несвоевременно начатое лечение этого менингита часто приводит к неблагоприятному исходу. Появление диагностических систем на основе ПЦР существенно сократило продолжительность обследования и значительно повысило эффективность лечения.

Поражение мозговых оболочек может наблюдаться и при других инфекциях: бруцеллезе, цистицеркозе, сифилисе, боррелиозе, кокцидиоидозе, гистоплазмозе, криптококкозе и др.

Выбор антимикробных препаратов

Лечение этого менингита определяется основным заболеванием. Очень часто выяснить этиологию процесса представляется практически невозможным. В этом случае наряду с продолжением поиска возбудителя используют так называемое пробное эмпирическое лечение. Так, например, при подозрении на туберкулезный менингит назначаются противотуберкулезные препараты и при появлении клинического улучшения курс терапии доводят до конца. При подозрении на кандидозную природу используется пробное лечение флюконазолом.


АБСЦЕСС ГОЛОВНОГО МОЗГА

Абсцесс головного мозга - ограниченное капсулой скопление мозгового детрита, лейкоцитов, гноя и бактерий.

Основные возбудители

Этиологической причиной абсцесса головного мозга могут быть бактерии, грибы, простейшие и гельминты. Из бактериальных возбудителей наиболее частыми являются зеленящие стрептококки (S.anginosus, S.constellatus и S.intermedius), которые встречаются в 70% случаев. В 30-60% им сопутствуют другие бактерии. S.aureus высевается у 10-15% больных, часто в монокультуре, особенно при черепно-мозговой травме, инфекционном эндокардите. Анаэробы выделяются в 40-100%, причем в 20-40% это бактероиды или превотеллы. Энтеробактерии встречаются в 23-33% случаев, особенно часто при отогенном инфицировании или у больных с иммунологическими нарушениями.

При использовании иммуносупрессивной терапии, антибиотиков широкого спектра действия, кортикостероидов повышается риск развития абсцесса головного мозга грибковой этиологии. Как и при менингите, этиология абсцесса головного мозга зависит от преморбидного фона (табл. 8).

Таблица 8. Зависимость этиологии бактериального абсцесса головного мозга от преморбидного фона

Предрасполагающий фактор Вероятные возбудители
Средний отит или мастоидит Streptococcus spp., Bacteroides spp., Prevotella spp., Enterobacteriaceae
Синусит (лобной и клиновидной кости) Streptococcus spp., Bacteroides spp., Enterobacteriaceae, S.aureus, H.influenzae
Одонтогенный сепсис Fusobacterium spp., Prevotella spp., Bacteroides spp., Streptococcus spp.
Проникающая ЧМТ, нейрохирургические операции S.aureus, Streptococcus spp., Enterobacteriaceae, Clostridium spp.
Абсцесс, эмпиема легких, бронхоэктатическая болезнь Fusobacterium spp., Actinomyces spp., Bacteroides spp., Prevotella spp., Streptococcus spp., Nocardia spp.
Бактериальный эндокардит S.aureus, Streptococcus spp.
Врожденные пороки сердца Streptococcus spp., Haemophilus spp.
Нейтропения Enterobacteriaceae, Aspergillus spp., Candida spp.
После трансплантации Aspergillus spp., Candida spp., Enterobacteriaceae, Nocardia spp., T.gondii
ВИЧ-инфекция T.gondii, Nocardia spp., Mycobacterium spp., L.monocytogenes, Cryptococcus spp.

Выбор антимикробных препаратов

Данное заболевание требует наряду с хирургическим лечением применения АМП. До выяснения этиологии процесса антибактериальные средства назначаются эмпирически (табл. 9). После идентификации возбудителя может потребоваться смена антибиотиков. При лечении абсцесса головного мозга так же, как и при остром менингите, используются максимальные дозы препаратов (табл. 6).

Таблица 9. Эмпирическая антимикробная терапия бактериального абсцесса головного мозга

Предрасполагающий фактор Препарат
Средний отит или мастоидит Цефалоспорины III-IV поколения* + метронидазол
Синусит Цефалоспорины III-IV поколения* + метронидазол + ванкомицин (при подозрении на присутствие MRSA)
Одонтогенный сепсис Пенициллин + метронидазол
Проникающая ЧМТ, нейрохирургические операции Ванкомицин + цефалоспорины III-IV поколения*
Абсцесс, эмпиема легких, бронхоэктатическая болезнь Пенициллин + метронидазол + ко-тримоксазол
Бактериальный эндокардит Ванкомицин + аминогликозид
Врожденные пороки сердца Цефалоспорины III-IV поколения*
Причина не известна Цефалоспорины III-IV поколения* + метронидазол + ванкомицин

* Цефотаксим, цефтриаксон, цефепим.


СУБДУРАЛЬНАЯ ЭМПИЕМА

Субдуральная эмпиема - скопление гноя в субдуральном пространстве, в большинстве случаев являющееся следствием проникновения инфекции через эмиссарные вены. Наиболее часто возникает как осложнение синусита, отита, мастоидита, черепно-мозговой травмы, после хирургических вмешательств на черепе.

Основные возбудители

При субдуральной эмпиеме в 35% случаев выделяются стрептококки, в 17% - стафилококки. Другие микроорганизмы (S.pneumoniae, H.influenzae, энтеробактерии) обнаруживаются у 17% больных. Почти в 100% случаев в гнойном очаге присутствуют анаэробы, чаще всего бактероиды. При снижении иммунитета, особенно при ВИЧ-инфекции, субдуральную эмпиему могут вызывать сальмонеллы, грибы рода Candida, ассоциации микроорганизмов.

Выбор антимикробных препаратов

При лечении субдуральной эмпиемы параллельно с хирургическими методами назначаются АМП. Эмпирическая терапия сходна с таковой при абсцессе головного мозга (табл. 9). После идентификации возбудителя терапию либо продолжают, либо изменяют с учетом этиологии.


ЭПИДУРАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС

Эпидуральный абсцесс - инфекционный процесс, развивающийся между костями черепа и наружным листком твердой мозговой оболочки, может сопровождаться остеомиелитом. Вследствие того, что возбудитель легко проникает через твердую мозговую оболочку вдоль эмиссарных вен, эпидуральному абсцессу часто сопутствует субдуральная эмпиема.

Основные возбудители

Наиболее частой причиной возникновения эпидурального абсцесса являются синусит, мастоидит или трепанация черепа. Этиология сходна с таковой при субдуральной эмпиеме.

Выбор антимикробных препаратов

Как при абсцессе головного мозга.


ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ ЦНС У ДЕТЕЙ

У новорожденных детей возбудителями чаще являются стрептококки группы В, энтеробактерии и листерии. В связи с тем, что цефотаксим неактивен в отношении листерий, одновременно с ним детям применяют ампициллин, либо ампициллин в сочетании с аминогликозидами (обычно с гентамицином). Детям противопоказано использование ко-тримоксазола в первые 2 мес, фторхинолонов - до 16 лет. Цефепим разрешен для применения с 2-месячного возраста.

У детей по сравнению со взрослыми расширены показания к назначению при гнойных менингитах глюкокортикоидов, которые достоверно снижают летальность и частоту осложнений при менингите, вызванном H.Influenzae типа B. Применяют дексаметазон по 0,15 мг/кг каждые 6 ч в течение 2 сут. Первую дозу дексаметазона следует вводить в/в за 15 мин до первого введения АМП.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ ЦНС ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

При выборе АМП у беременных необходимо учитывать его безопасность для плода: не рекомендуется использовать фторхинолоны в течение всего периода беременности, ко-тримоксазол противопоказан в I и III триместре. Аминогликозиды и ванкомицин допустимо применять только по жизненным показаниям. Основными препаратами являются пенициллины или цефалоспорины III поколения (цефотаксим).

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ ЦНС ПРИ КОРМЛЕНИИ ГРУДЬЮ

Обязательна госпитализация пациентки с изоляцией от ребенка и с прекращением кормления грудью.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ ЦНС У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

У людей пожилого возраста функция почек нередко снижена, что требует особой осторожности при использовании аминогликозидов. Следует помнить, что у таких пациентов выведение ванкомицина замедлено (период полувыведения составляет 7,5 дней). Отмечается также большая частота НР при применении ко-тримоксазола.



2007 Copyright © GenDNA.ru Мобильная Версия v.2015 | PeterLife и компания
использование материалов сайта разрешено с активной ссылкой на сайт
Яндекс.Метрика Яндекс цитирования