Главная

ИНФЕКЦИИ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

К инфекциям НДП относятся: обострение хронического бронхита, пневмония, абсцесс легкого и эмпиема плевры.

ОБОСТРЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА

Хронический бронхит - заболевание, связанное с длительным воздействием неспецифических раздражителей (табачный дым и др.) на дыхательные пути, сопровождающееся гиперсекрецией слизи и воспалительно-дегенеративными изменениями бронхов и легочной ткани. Ключевой признак заболевания - хронический продуктивный кашель, наблюдаемый на протяжении по меньшей мере 3 мес в течение 2 последовательных лет при исключении других заболеваний/патологических состояний (туберкулез, застойная сердечная недостаточность и др.).

Обострение хронического бронхита сопровождается усилением кашля, одышки, увеличением объема выделяемой мокроты, гнойным ее характером и/или повышением температуры тела. Бактериальные и вирусные инфекции ответственны за обострения хронического бронхита в 1/2-2/3 случаев. Другими причинами обострения заболевания могут быть аллергены, загрязнители атмосферного воздуха и т.д.

Основные возбудители

Среди бактериальных возбудителей обострений хронического бронхита ключевое положение занимают H.influenzae, S.pneumoniae и M.catarrhalis. В особых клинических ситуациях (возраст старше 65 лет, сопутствующие заболевания, выраженные нарушения бронхиальной проходимости - ОФВ1 меньше 50% должных величин, постоянное отделение гнойной мокроты) определенное этиологическое значение приобретают P.aeruginosa, S.aureus, энтеробактерии. Около 30% инфекционнозависимых обострений заболевания обусловлены вирусами гриппа/парагриппа, РСВ, риновирусами, коронавирусами.

Выбор антимикробных препаратов

При выборе АМП необходимо учитывать возраст пациента, выраженность синдрома бронхиальной обструкции, частоту обострений, наличие сопутствующих заболеваний, применение глюкокортикоидов и АМП (табл. 1).

Таблица 1. Выбор антимикробных препаратов при обострении хронического бронхита

Особенности нозологической формы Основной возбудитель Препараты выбора Альтернативные препараты
Усиление одышки, увеличение объема и гнойности мокроты. Возраст до 65 лет, умеренная бронхообструкция (ОФВ1 і 50%), без сопутствующих заболеваний, редкие обострения (менее 4 раз в год) H.influenzae
S.pneumoniae
M.catarrhalis
Амоксициллин
Доксициклин
Амоксициллин/клавуланат
Азитромицин
Кларитромицин
Левофлоксацин
Моксифлоксацин
Усиление одышки, увеличение объема и гнойности мокроты. Возраст 65 лет и старше и/или выраженная бронхообструкция (ОФВ1 < 50%), частые обострения (от 4 раз в год), сопутствующие заболевания, истощение, длительная терапия глюкокортикоидами, продолжительность заболевания более 10 лет H.influenzae (возрастает удельный вес β-лактамазопозитивных штаммов)
S.pneumoniae
M.catarrhalis

Иногда Enterobacteriaceae
Амоксициллин/клавуланат
Левофлоксацин
Моксифлоксацин
 
Постоянное отделение гнойной мокроты, частые обострения H.influenzae
S.pneumoniae
M.catarrhalis
Enterobacteriaceae
P.aeruginosa
Ципрофлоксацин Антисинегнойные
β-лактамы
Азтреонам

В связи с тем, что обострение хронического бронхита в большинстве случае имеет нетяжелое течение, предпочтение следует отдавать АМП для приема внутрь. В случае тяжелого обострения у ослабленных пациентов или у тех, кто находится в стационаре, может потребоваться парентеральное введение АМП. Продолжительность антибиотикотерапии - 7-14 дней.


ПНЕВМОНИЯ

Пневмония - острое инфекционное заболевание, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких с внутриальвеолярной экссудацией, выявляемым при объективном и рентгенологическом обследовании, выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией.

Клинически значимым является подразделение пневмонии на внебольничную и нозокомиальную (госпитальную, внутрибольничную). Такое деление пневмоний никак не связано с тяжестью их течения. Основным и единственным критерием разграничения является то окружение, в котором развилась пневмония.

Нозокомиальная пневмония - пневмония, которая развивается у пациента не ранее чем через 48 ч от момента госпитализации и не находившаяся в периоде инкубации.

Основные возбудители

Внебольничная пневмония

Пневмококк остается наиболее частым возбудителем внебольничной пневмонии (табл. 2). Два других микроорганизма - M.pneumoniae и C.pneumoniae - часто встречаются у людей молодого и среднего возраста (до 20-30%), а их этиологическая роль у пациентов старших возрастных групп менее значительна (1-3%). L.pneumophila - редкий возбудитель внебольничной пневмонии, однако легионеллезная пневмония занимает второе место (после пневмококковой) по частоте летальности. H.influenzae чаще вызывает пневмонию у курильщиков, а также на фоне хронического бронхита. E.coli и K.pneumoniae (реже другие представители семейства Enterobacteriaceae) встречаются, как правило, у пациентов с факторами риска (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность и др.). Вероятность стафилококковой пневмонии (S.aureus) возрастает у людей пожилого возраста или у людей, переболевших гриппом.

Таблица 2. Этиология внебольничной пневмонии

Возбудитель Частота обнаружения, %
S.pneumoniae 30,5
M.pneumoniae 12,5
C.pneumoniae 12,5
L.pneumophila 4,8
H.influenzae 4,5
Семейство Enterobacteriaceae 3,0
S.aureus 0,5
Другие возбудители 2,0
Возбудитель не обнаружен 39,5

Нозокомиальная пневмония

В этиологии нозокомиальной пневмонии преобладает грамотрицательная микрофлора семейства Enterobacteriaceae, P.aeruginosa (табл. 3).

Таблица 3. Этиология нозокомиальной пневмонии

Возбудитель Частота обнаружения, %
P.aeruginosa 25-35
Семейство Enterobacteriaceae 25-35
S.aureus 15-35
Анаэробы (обычно в сочетании
с грамотрицательными бактериями)
10-30
H.influenzae 10-20
S.pneumoniae 10-20

Выделяют особый тип нозокомиальной пневмонии - вентилятор-ассоциированную пневмонию, этиология которой зависит от длительности пребывания пациента на ИВЛ. При так называемой ранней ВАП (развитие в первые 4 дня нахождения на ИВЛ) наиболее вероятными возбудителями являются S.pneumoniae, H.influenzae, S.aureus (MSSA) и другие представители нормальной микрофлоры полости рта. Развитие поздней ВАП (более 4 дней нахождения на ИВЛ) ассоциируется c P.aeruginosa, Acinetobacter spp., представителями семейства Enterobacteriaceae и реже MRSA.

Выбор антимикробных препаратов

При лечении пациентов с внебольничной пневмонией следует дифференцированно подходить к выбору АМП с учетом возраста, тяжести состояния, наличия сопутствующих заболеваний, места нахождения пациента (на дому, в общей палате стационара, в ОРИТ), предшествующей антимикробной терапии, применения глюкокортикоидов и др. (табл. 4).

Таблица 4. Выбор антибиотиков при внебольничной пневмонии

Особенности нозологической формы Основные возбудители Препараты выбора Альтернативные препараты
Нетяжелое течение, возраст до 50 лет без сопутствующих заболеваний. Лечение на дому S.pneumoniae
M.pneumoniae
H.influenzae
C.pneumoniae
Амоксициллин
Современные макролиды
Доксициклин
Левофлоксацин
Моксифлоксацин
Нетяжелое течение у пациентов с факторами риска АРП или грамотрицательной микрофлоры (возраст 65 лет и старше, сердечно-сосудистые или бронхолегочные заболевания, терапия АМП в течение предшествующих 3 мес и др.). Лечение на дому Цефуроксим аксетил,
амоксициллин/клавуланат
+ макролиддоксициклин
или
монотерапия фторхинолоном III-IV поколения(левофлоксацин, моксифлоксацин)
Цефтриаксон в/м
Нетяжелое течение, возраст до 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями. Лечение в отделении общего профиля S.pneumoniae
M.pneumoniae
H.influenzae
Enterobacteriaceae
Legionella
spp.
C.pneumoniae
Бензилпенициллин, ампициллин + макролид Цефалоспорины II-III поколения + макролид
Амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам + макролид
Левофлоксацин
Моксифлоксацин
Тяжелое течение независимо от возраста. Лечение в ОРИТ S.pneumoniae
Legionella
spp.
Enterobacteriaceae
S.aureus
C.pneumoniae
Амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам + макролид
Цефалоспорины III-IV поколения + макролид
Левофлоксацин + цефотаксим или цефтриаксон
Фторхинолоны (в/в)
Карбапенемы

Прогностически очень важным является быстрое, не позже 4 ч после постановки диагноза, начало антимикробной терапии.

При выборе АМП у пациента с нозокомиальной пневмонией учитывается характер отделения, в котором он находится (общего профиля или ОРИТ), применение ИВЛ и время развития ВАП (табл. 5). Эмпирическая терапия планируется на основании локальных данных о чувствительности вероятных возбудителей. Обязательно исследование мокроты, при этом желательно получение материала инвазивными методами с количественной оценкой результатов, и гемокультуры.

Таблица 5. Выбор антибиотиков при нозокомиальной пневмонии

Особенности нозологической формы Наиболее частые возбудители Препараты выбора Альтернативные препараты
Пневмонии, возникшие в отделениях общего профиля, без факторов риска* или ранние ВАП S.pneumoniae
Enterobacteriaceae
H.influenzae

Реже:
Pseudomonas spp.,
S.aureus
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам
Цефалоспорины II-III поколения (кроме цефтазидима)
Фторхинолоны
Цефепим
Цефоперазон/сульбактам
Поздние вентиляционные пневмонии или пневмонии, возникшие в отделениях общего профиля, при наличии факторов риска* Enterobacteriaceae
Pseudomonas
spp.
S.aureus (включая MRSA)
Цефепим
Цефтазидим, цефоперазон + аминогликозид
Имипенем + аминогликозид
Фторхинолоны
Цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам + аминогликозид
Ванкомицин

* Факторы риска: недавняя абдоминальная операция, аспирация - анаэробы; кома, травма головы, диабет, ХПН, грипп, "в/в наркоманы" - S.aureus; большие дозы глюкокортикоидов, цитостатики, нейтропения - Legionella spp., P.aeruginosa, Aspergillus spp.; длительное пребывание в ОРИТ, лечение кортикостероидами, антибиотиками, бронхоэктазы, муковисцидоз - P.aeruginosa, Enterobacter spp., Acinetobacter spp.

Пути введения антимикробных препаратов

В лечении амбулаторных форм внебольничной пневмонии предпочтение следует отдавать АМП для приема внутрь. Однако, при тяжелом течении инфекций АМП необходимо вводить в/в. В последнем случае высокоэффективной является и ступенчатая терапия, которая предполагает переход с парентерального на пероральный путь введения. Переход следует осуществлять при стабилизации течения или улучшении клинической картины заболевания (в среднем через 2-3 дня от начала лечения).

Длительность терапии

При неосложненной внебольничной пневмонии антибиотико терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела. Длительность лечения обычно составляет 7-10 дней.

При наличии клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной, хламидийной или легионеллезной пневмонии продолжительность антибактериальной терапии должна быть большей из-за риска рецидива инфекции - 2-3 нед.

Длительность применения АМП при осложненной внебольничной пневмонии и нозокомиальной пневмонии определяют индивидуально.

В любом случае сохранение отдельных клинических, лабораторных и/или рентгенологических признаков не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации. В большинстве случаев разрешение этих признаков происходит самостоятельно с течением времени.


АБСЦЕСС ЛЕГКОГО

Абсцесс легкого - патологический процесс, характеризующийся формированием ограниченной полости в легочной ткани в результате ее некроза и гнойного расплавления.

Основные возбудители

Развитие абсцесса легкого связывается прежде всего с анаэробной флорой - Bacteroides spp., F.nucleatum, Peptostreptococcus spp., P.niger - нередко в сочетании с энтеробактериями (вследствие аспирации содержимого ротоглотки).

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам или цефоперазон/сульбактам в/в; бензилпенициллин в/в, затем амоксициллин внутрь (ступенчатая терапия); бензилпенициллин + метронидазол в/в, затем амоксициллин + метронидазол внутрь (ступенчатая терапия).

Альтернативные препараты: линкозамиды + аминогликозиды II-III поколения; фторхинолоны + метронидазол; карбапенемы.

Длительность терапии определяется индивидуально.


ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ

Эмпиема плевры (гнойный плеврит, пиоторакс) - патологический процесс, характеризующийся скоплением гноя в плевральной полости и являющийся неблагоприятным вариантом течения экссудативного плеврального выпота (плеврита) различного происхождения.

Основные возбудители

Состав возбудителей, которые выделяют при эмпиеме плевры (табл. 6) во многом зависит от особенностей патогенеза. Так, основными микроорганизмами при эмпиеме, ассоциируемой с пневмонией (с абсцессом легкого или без него), являются анаэробы. Напротив, спектр возбудителей после хирургического вмешательства представлен преимущественно аэробными грамотрицательными бактериями или S.aureus. В 5-20% случаев экссудат оказывается стерильным.

Таблица 6. Этиология эмпиемы плевры

Возбудитель Частота обнаружения, %
Анаэробы 19
Грамотрицательные аэробы 15
S.aureus 15
S.pneumoniae 7
S.pyogenes 1
Смешанная инфекция 25
Возбудитель не обнаружен 28

Выбор антимикробных препаратов

В большинстве случаев удается осуществлять целенаправленную антибактериальную терапию с учетом данных микробиологического исследования содержимого плевральной полости.

Если гнойный выпот оказывается стерильным, следует применять АМП или их комбинации, обладающие активностью в отношении анаэробов и аэробных грамотрицательных энтеробактерий: ингибиторозащищенные пенициллины; цефалоспорины III-IV поколения или фторхинолоны + метронидазол; линкозамиды + аминогликозиды II-III поколения, цефоперазон/сульбактам.

Развитие эмпиемы плевры как осложнения после оперативного вмешательства нередко связывается с S.aureus. В зависимости от чувствительности могут быть ghbvtytys оксациллин, ванкомицин, цефазолин, линезолид.

Основной путь введения АМП при эмпиеме плевры - в/в. Продолжительность антибиотикотерапии определяется индивидуально.


ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ НДП ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

При проведении антибактериальной терапии у беременных женщин следует учитывать безопасность препаратов для плода. Недопустимо применение фторхинолонов в течение всего периода беременности, ко-тримоксазола в I и III триместрах, а метронидазола - в I триместре беременности. Аминогликозиды можно использовать только по жизненным показаниям. При назначении макролидов предпочтение следует отдавать эритромицину, спирамицину, азитромицину, нельзя применять кларитромицин.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ НДП ПРИ КОРМЛЕНИИ ГРУДЬЮ

В период кормления грудью противопоказаны доксициклин, фторхинолоны, ко-тримоксазол, метронидазол.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ НДП У ДЕТЕЙ

У детей такая нозологическая форма, как обострение хронического бронхита, практически не встречается. Острый бронхит, имеющий у взрослых, как правило, вирусную этиологию и не требующий назначения АМП, в детском возрасте может ассоциироваться с наслоением бактериальной флоры (пневмококк, микоплазмы, хламидии). Поэтому при остром бронхите у детей в редких случаях может потребоваться проведение антибиотикотерапии. Препаратами выбора являются амоксициллин или современные макролиды.

У новорожденных преобладает внутриутробное и нозокомиальное (в том числе связанное с ИВЛ) инфицирование. Внебольничные пневмонии наблюдаются у доношенных детей в основном после 3-6 нед жизни, у недоношенных - после 1,5-3 мес.

Внутриутробная пневмония чаще вызываются стрептококками группы B и грамотрицательными бактериями (E.coli, K.Pneumoniae), реже - S.aureus, L.monocytogenes, T.pallidum. Возможны ассоциации с ЦМВ, ВПГ и грибами рода Candida. В редких случаях пневмония может быть вызвана P.carinii.

При внутриутробной пневмонии препаратами выбора являются ампициллин или ампициллин/сульбактам в сочетании с аминогликозидами. При листериозе препаратом выбора является ампициллин в сочетании с гентамицином. Следует подчеркнуть, что листерии устойчивы к цефалоспоринам, поэтому последние следует комбинировать с ампициллином.

Лечение пневмонии у новорожденных практически всегда проводится в стационаре. АМП вводятся парентерально.

В лечении нозокомиальной пневмонии, особенно поздних вентиляционных, предпочтительна комбинация ингибиторозащищенных пенициллинов или цефалоспоринов III поколения с аминогликозидами или монотерапия имипенемом.

Пневмонию у детей в возрасте от 1 до 6 мес можно разделить на две группы: типичную - фокальную (очаговую, сливную), развивающуюся на фоне высокой лихорадки, и атипичную - с преимущественно диффузными изменениями в легких, при невысокой или нормальной температуре тела.

Наиболее частыми возбудителями типичной пневмонии являются вирусы (РСВ, парагриппа и др.), E.coli и другие энтеробактерии, стафилококки. Пневмококки и H.influenzae в этом возрасте выделяют редко (около 10%).

При типичной пневмонии применяют амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, ампициллин парентерально. Альтернативными АМП являются цефалоспорины II-III поколения.

При хламидийной (C. trachomatis) пневмонии препаратами выбора являются современные макролиды.

При анаэробной инфекции эффективны ингибиторозащищенные пенициллины, линкозамиды, метронидазол, карбапенемы, при пневмоцистной инфекции - ко-тримоксазол.

Среди возбудителей пневмонии у детей от 6 мес до 6 лет преобладает S.pneumoniae. Реже встречаются H.influenzae тип В (до 10%). Пневмонии, вызванные M.pneumoniae, наблюдаются в этой возрастной группе менее чем в 10% случаев, еще реже выделяют C.pneumoniae.

Лечение нетяжелой, неосложненной пневмонии у детей, живущих в хороших социально-бытовых условиях, проводится амбулаторно с использованием пероральных препаратов. АМП выбора являются амоксициллин и макролиды, альтернативными - ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат), цефуроксим аксетил.

У детей со склонностью к аллергическим реакциям или к развитию антибиотик-ассоциированной диареи предпочтительны макролиды.

У детей старше 7 лет основным бактериальным возбудителем типичной пневмонии является S.pneumoniae (35-40%). Увеличивается частота атипичных возбудителей - M.pneumoniae и C.pneumoniae.

Нетяжелая пневмония лечится в основном на дому с использованием пероральных АМП. Препаратами выбора являются амоксициллин или совеременные макролиды (кларитромицин, рокситромицин, азитромицин).

Тяжелые формы пневмонии у детей всех возрастов являются показанием к госпитализации. В стационаре желательно проводить ступенчатую терапию. Предпочтительны цефалоспорины III-IV поколения, ингибиторозащищенные пенициллины. Можно сочетать β-лактамы с современными макролидами, реже с аминогликозидами (нетилмицин, амикацин).

Нозокомиальная пневмония у детей по этиологии практически не отличаются от пневмоний у взрослых. Соответственно строится и лечебная тактика.

Использование фторхинолонов детям противопоказано. По жизненным показаниям при отсутствии более безопасной альтернативы может назначаться ципрофлоксацин. Детям до 8 лет противопоказан доксициклин; ко-тримоксазол нежелательно применять в первые 2 мес жизни.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ НДП У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

У людей пожилого возраста частота инфекций НДП увеличивается, что связано с такими предрасполагающими факторами, как частичная атрофия (особенно у курящих) и низкая активность реснитчатого эпителия ДП, понижение общего иммунитета, наличие сопутствующих заболеваний. Поэтому проведение антибиотикотерапии должно строиться с учетом возможного влияния этих неблагоприятных факторов.

В связи с возрастными изменениями функции почек может возникнуть необходимость коррекции режима дозирования АМП. В первую очередь это касается аминогликозидов и ко-тримоксазола.

При имеющейся патологии печени и ЖВП возможно изменение кинетики ряда АМП, подвергающихся метаболизму в печени или выделяющихся с желчью (линкозамиды, метронидазол, макролиды). У пациентов с патологией желчного пузыря следует с осторожностью применять цефтриаксон в связи с повышенным риском развития псевдохолелитиаза.


Таблица 7. Дозы антибиотиков для лечения инфекций НДП у взрослых

Препарат Доза (для взрослых)
Бензилпенициллин 1-3 млн ЕД в/в каждые 4-6 ч
Оксациллин 2,0 г в/в каждые 4-6 ч
Ампициллин 0,5-1,0 г внутрь,
1,0-2,0 г в/в или в/м каждые 6 ч
Амоксициллин 0,5 г внутрь каждые 8 ч
Амоксициллин/клавуланат 0,625 г внутрь каждые 6-8 ч
1,2 г в/в каждые 6-8 ч
Ампициллин/сульбактам 1,5-3,0 г в/в, в/м каждые 8-12 ч
Тикарциллин/клавуланат 3,1 г в/в каждые 4-6 ч
Пиперациллин/тазобактам 3,375 г в/в каждые 6 ч
Цефазолин 1,0-2,0 г в/в, в/м каждые 8-12 ч
Цефуроксим 0,75-1,5 г в/в, в/м каждые 8 ч
Цефуроксим аксетил 0,5 г внутрь каждые 12 ч
Цефотаксим 1,0-2,0 г в/в, в/м каждые 4-8 ч
Цефтриаксон 1,0-2,0 г в/в, в/м каждый 24 ч
Цефтазидим 2,0 г в/в, в/м каждые 8-12 ч
Цефоперазон 1,0-2,0 г в/в, в/м каждые 8-12 ч
Цефоперазон/сульбактам 2-4 г в/в, в/м каждые 8-12 ч
Цефаклор 0,5 г внутрь каждые 8 ч
Цефепим 2,0 г в/в каждые 12 ч
Имипенем 0,5 г в/в каждые 6-8 ч
Меропенем 0,5 г в/в каждые 6-8 ч
Азтреонам 2,0 г в/в, в/м каждые 8 ч
Эритромицин 0,5 г внутрь каждые 6 ч
1,0 г в/в каждые 6 ч
Кларитромицин 0,5 г внутрь каждые 12 ч
0,5 г в/в каждые 12 ч
Азитромицин 3-дневный курс: по 0,5 г внутрь каждые 24 ч
5-дневный курс: 0,5 г в первый день, затем по 0,25 г каждые 24 ч
Спирамицин 3 млн МЕ внутрь каждые 12 ч
1,5-3,0 млн МЕ в/в каждые 8-12 ч
Мидекамицин 0,4 г внутрь каждые 8 ч
Гентамицин 4-5 мг/кг/сут в/в, в/м каждые 24 ч
Тобрамицин 5 мг/кг/сут в/в, в/м каждые 24 ч
Нетилмицин 4-6 мг/кг/сут в/в, в/м каждые 24 ч
Амикацин 15 мг/кг/сут в/в, в/м каждые 24 ч
Ципрофлоксацин 0,5-0,75 г внутрь каждые 12 ч
0,4 г в/в каждые 12 ч
Офлоксацин 0,4 г внутрь и в/в каждые 12 ч
Левофлоксацин 0,5 г внутрь каждые 24 ч
0,5 г в/в каждые 24 ч
Моксифлоксацин 0,4 г внутрь каждые 24 ч
Линкомицин 0,5 г внутрь каждые 6-8 ч
0,6-1,2 г в/в, в/м каждые 12 ч
Клиндамицин 0,6-0,9 г в/в каждые 8 ч
0,15-0,6 г внутрь каждые 6-8 ч
Ванкомицин 1,0 г в/в каждые 12 ч
Рифампицин 0,5 г в/в каждые 12 ч
Доксициклин 0,2 г внутрь или в/в каждые 24 ч
Метронидазол 0,5 г внутрь каждые 8 ч
0,5-1,0 г в/в каждые 8-12 ч

Таблица 8. Типичные ошибки при антибиотикотерапии инфекций НДП

Назначение Комментарий
По выбору препарата
Гентамицин при внебольничной пневмонии Аминогликозиды неактивны в отношении пневмококка и атипичных микроорганизмов
Ампициллин внутрь при внебольничной пневмонии Низкая биодоступность при приеме внутрь
Ко-тримоксазол при внебольничной пневмонии Распространенность в России резистентных S.pneumoniae и H.influenzae, частые кожные аллергические реакции, наличие более безопасных препаратов
Рутинное назначение нистатина Отсутствие доказательств клинической эффективности нистатина при кандидозе у пациентов без иммунодефицита, необоснованные экономические затраты
По срокам начала антибиотикотерапии
Позднее начало антибиотикотерапии Назначение АМП позже 4 ч после установления диагноза внебольничной пневмонии ведет к увеличению смертности
По длительности терапии
Частая смена АМП в процессе лечения, "объясняемая" опасностью развития резистентности Показания для замены АМП:
а) клиническая неэффективность, о которой можно судить через 48-72 ч терапии;
б) развитие серьезных НР, требующих отмены АМП;
в) высокая потенциальная токсичность АМП (например, аминогликозидов), ограничивающая длительность их применения
Продолжение антибиотикотерапии при сохранении отдельных рентгенологических и/или лабораторных изменений вплоть до их полного исчезновения Основным критерием отмены антибиотиков является регресс клинических симптомов. Сохранение отдельных лабораторных и/или рентгенологических изменений не является абсолютным показанием к продолжению антибиотикотерапии



2007 Copyright © GenDNA.ru Мобильная Версия v.2015 | PeterLife и компания
использование материалов сайта разрешено с активной ссылкой на сайт
Яндекс.Метрика Яндекс цитирования